Deel I: Inleiding
Begin 2011 is de door de EC voorbereide Patiëntenrichtlijn (PR) aangenomen. Deze bevat als kern voorstellen tot het beter mogelijk maken van het ontvangen van zorg buiten de grenzen van het land waar men woont en wettelijk verzekerd is. Er bestond consensus dat het wenselijk zou zijn de jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie (HvJEU) over recht op grensoverschrijdende zorg vast te leggen in een Richtlijn. De PR biedt andere, en soms meer, mogelijkheden tot het verkrijgen van betalingen voor in een ander (EU)land genoten zorg dan Vo883/2004 (Vo). Het gaat mij hier om het recht op grensoverschrijdende zorg van gepensioneerden die in een ander land van de EU zijn gaan wonen. Te onderkennen is dat ook al in de Vo (en de voorloper daarvan: Vo1408/71) grensoverschrijdende zorg geregeld is, en dus doet de vraag zich voor hoe deze zich verhoudt tot de bepalingen in de PR. Er zijn verschillen, maar ik zal deze slechts behandelen vanuit het perspectief van de vanuit Nederland binnen de EU geëmigreerde gepensioneerden, hierna verdragsgerechtigden genoemd. Tot die groep zijn ook hun verdragsgerechtigde gezinsleden te rekenen.
Met de Nederlandse gepensioneerde verdragsgerechtigde wordt dan uitdrukkelijk bedoeld degene die vanwege art. 24 of 25 van de Vo voor zorg in de woonstaat ten laste komt van Nederland vanwege het krijgen van een wettelijk pensioen vanuit Nederland. Daarbij zij opgemerkt dat zowel in de Vo als in de PR specifieke bepalingen over recht op zorg van de pensioengerechtigde voorkomen.
Grensoverschrijdende gezondheidszorg
Grensoverschrijdende gezondheidszorg is in de PR gedefinieerd als gezondheidszorg die wordt verleend of voorgeschreven in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting (waarbij overigens anders dan in de Vo de langdurige zorg uitgesloten is van de Richtlijn).
Lidstaat van aansluiting
De lidstaat van aansluiting is in de PR gedefinieerd als de lidstaat die krachtens de Vo en de (Toepassings-)verordening 987/2009 bevoegd is tot het aan een verzekerde verlenen van voorafgaande toestemming om een passende behandeling te ondergaan buiten de lidstaat waar deze woonachtig is. Voor de Nederlandse gepensioneerde verdragsgerechtigden is dan belang vast te stellen wat de lidstaat van aansluiting is. Dat blijkt in beide verordeningen af te hangen van de vraag in welk land men woont en tegen welke procedure Nederland als pensioenstaat zorg ziektekosten met de woonstaat afrekent. Indien de woonstaat tegen forfaitair vastgestelde kosten afrekent is dat de staat van aansluiting. Het betreft hier de volgende staten (bijlage 3 van Vo987/2009): Spanje, Portugal, Italië, Malta, Ierland, het Verenigd Koninkrijk, Finland en Zweden.
Voor alle overige EU-staten, waarmede Nederland tegen werkelijk kosten afrekent, is dus Nederland de staat van aansluiting. Dit ondanks het feit dat in de in detail vastgelegde procedure voor toestemming tot zorg buiten de woonstaat in het laatste geval een voorbereidende en adviserende rol is toegekend aan de woonstaat; het eindoordeel over de toestemming blijft echter bij het bevoegde orgaan van de pensioenstaat, in geval van Nederland het Zorginstituut (ZIN).
Het feit dat voor een deel van de verdragsgerechtigden Nederland de staat van aansluiting is en voor een ander deel hun woonstaat brengt nogal wat verschillen in rechten op grensoverschrijdende zorg met zich. Algemeen wordt aangenomen dat de PR niet betrekking heeft op in de woonstaat verleende zorg, en de Vo wel.
Voorts zij opgemerkt dat ondanks de genoemde definitie van grensoverschrijdende zorg in artikel 7 van de PR zorg ontvangen door een gepensioneerde verdragsgerechtigde in de pensioenstaat, ook als deze de staat van aansluiting is, onder het hoofd “grensoverschrijdende zorg” is gebracht. Dit is mede een aanwijzing dat, anders dan ZIN schijnt te menen, de PR integraal van toepassing is op gepensioneerde verdragsgerechtigden.
Het begrip “grensoverschrijdende zorg”
Het begrip “grensoverschrijdende (gezondheids)zorg” komt niet op dezelfde wijze voor in de Vo. Niettemin zijn ook daar bepalingen te vinden voor gepensioneerde verdragsgerechtigden van soortgelijke strekking. Allereerst wordt in de artikelen 24 en 25 vastgelegd het recht op wettelijke zorg naar het stelsel van de woonstaat, maar ten laste van een (andere) staat: de pensioenstaat. Dit wordt wel getypeerd als toepassing van het beginsel van “lex loci pensionado”. Het wijkt af van het gebruikelijke beginsel dat of de (voormalige) werkstaat of de woonstaat bevoegd geacht wordt voor rechten en plichten ten opzichte van verzekerden.
Verder zijn in artikel 27 van Vo883/2004 rechten op zorg vastgelegd bij tijdelijk verblijf buiten de woonstaat, respectievelijk bij medisch noodzakelijk geworden zorg en bij zorg die speciaal buiten de woonstaat gezocht wordt. Ook zijn er voor bepaalde pensioenstaten, waaronder Nederland, specifieke rechten op zorg in de pensioenstaat zelf (pensioenlandzorg) vastgelegd in artikel 27 van de Vo. Merk op dat in de PR het scherpe onderscheid tussen geplande zorg en noodzakelijke zorg bij tijdelijk verblijf niet gemaakt wordt. Anderzijds maakt de PR weer onderscheid tussen intramurale zorg en extramurale zorg terwijl dat in de Vo niet voorkomt.
Twee parallelle systemen
Vo en PR houden twee parallelle systemen van rechten op grensoverschrijdende zorg in: de eerste gebaseerd op het vrij verkeer van werknemers en personen beginsel en de tweede in sterke mate op dat van de vrijheid van dienstverlening. De samenhang tussen Vo en de PR wordt op diverse plaatsen in de PR benadrukt, echter niet in de Vo. Zo staat in overweging 28 van de PR: “Deze richtlijn dient geen gevolgen te hebben voor het recht van verzekerden op de terugbetaling van de kosten van gezondheidszorg die tijdens een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat om medische redenen noodzakelijk wordt overeenkomstig Verordening (EG) nr. 883/2004. Ook mag deze richtlijn geen afbreuk doen aan het recht van verzekerden om toestemming te krijgen voor een behandeling in een andere lidstaat wanneer wordt voldaan aan de voorwaarden in de verordeningen betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsregelingen, in het bijzonder Verordening (EG) nr. 883/2004 “
Voorts wordt erkend dat onder omstandigheden de toepassing van de Vo gunstiger kan zijn voor een patiënt dan de PR en dat hij daarover actief moet worden voorgelicht: “Wanneer de patiënt op grond van zowel deze richtlijn als Verordening (EG) nr. 883/2004 recht heeft op grensoverschrijdende gezondheidszorg en de toepassing van deze laatste verordening gunstiger is voor de patiënt, moet zijn aandacht hierop worden gevestigd door de lidstaat van aansluiting.” Dit kan zowel betrekking hebben op de toestemming, de procedure van (terug)betaling als de vergoedingsnormen.
Tot nu toe komt daarvan niet veel terecht in de voorlichting die van Nederlandse zijde gegeven wordt.
De PR verwijst dus naar de Vo, zoals voor de definitie van “staat van aansluiting”, maar ook op andere punten. In beginsel is er sprake van nevenschikkende regelingen, waarbij er sprake lijkt te zijn van volledige keuzemogelijkheid van de patiënt om onder de ene of de andere regeling te vallen wat betreft toestemming en betaling van kosten van grensoverschrijdende zorg.
Een gedetailleerde vergelijking van PR en Vo is gemaakt door de Administratieve Commissie onder de titel “Guidance note of the Commission services on the relationship between Regulations (EC) Nos 883/2004 and 987/2009 on the coordination of social security systems and Directive 2011/24/EU on the application of patients’ rights in cross border healthcare”. Deze is te vinden als: http://www.anofm.ro/files/12-246en-DGEMPL-DGSANCO-crossborder-healthcare.doc. Dit document staat in pdf-formaat ook op de site van de VBNGB.
PR ook van toepassing op verdragsgerechtigde gepensioneerden
Wat mij betreft wordt uit dit document volstrekt duidelijk dat de PR ook op verdragsgerechtigde gepensioneerden wonend binnen de EU betrekking heeft. Zoals gezegd schijnt ZIN een andere mening te hebben, en de PR niet toepasbaar te achten op grensoverschrijdende zorg die door hen genoten wordt in derde EU-staten (d.w.z. buiten de woonstaat en de pensioenstaat). Het is wenselijk dat daarover duidelijkheid ontstaat, hetzij in overleg met de EC, of desnoods in een proefprocedure. Dit is te meer wenselijk daar in sommige gevallen de PR meer vergoeding kan bieden dan de Vo.
Daarop ga ik in Deel II van mijn notitie in.