10 Reacties

1. Jan de Voogd op 1 november 2021 om 13:33

   Ik citeer uit de overwegingen bij het arrest:

   ” 40 Wat ten tweede de vraag betreft of een persoon in de situatie van Y onder het begrip „verzekerde” in de zin van artikel 1, onder c), van verordening nr. 883/2004 valt, staat om te beginnen vast dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde zorgverstrekkingen tot de in titel III, hoofdstuk 1, van deze verordening bedoelde takken van sociale zekerheid behoren. Daarnaast moet worden nagegaan of een dergelijke persoon voldoet aan de door de wetgeving van de bevoegde lidstaat gestelde voorwaarden voor het recht op deze prestaties.
   41 In dit verband volgt uit artikel 11, lid 3, onder e), juncto artikel 16, lid 2, van verordening nr. 883/2004 dat een pensioengerechtigde die zijn pensioen ontvangt krachtens de wetgeving van een of meer lidstaten en in een andere lidstaat woont, gewoonlijk weliswaar onderworpen is aan de wetgeving van de lidstaat van zijn woonplaats, maar dat deze pensioengerechtigde op zijn verzoek van de toepassing van deze wetgeving kan worden vrijgesteld, tenzij hij op grond van de verrichting van een werkzaamheid, al dan niet in loondienst, aan deze wetgeving is onderworpen.
   42 Wanneer de pensioengerechtigde om een dergelijke vrijstelling verzoekt, wordt volgens de regels van artikel 24, lid 2, van verordening nr. 883/2004 bepaald welk orgaan de kosten voor zijn rekening dient te nemen voor de verstrekkingen waarop die pensioengerechtigde krachtens lid 1 van dat artikel recht heeft. De lidstaat waaronder dit orgaan ressorteert, is dus de krachtens titel II van deze verordening bevoegde lidstaat.
   43 In het onderhavige geval staat vast dat Y onderworpen is aan de wetgeving van het Koninkrijk der Nederlanden, als lidstaat die bevoegd is krachtens titel II van verordening nr. 883/2004.”

   In het vervolg komt het EHvJ tot de conclusie dat personen “(verdragsgerechtigde) pensioengerechtigden” als bedoeld in art. 24 van titel III , hoofdstuk ziekte, inderdaad als a) “verzekerde” dienen te gelden als bedoeld in artikel 1 van Vo883/2004 , en b) vervolgens dat ook de Patientenrichtlijn op hen van toepassing is. Dat is uiteraard winst voor de belanghebbende gepensioneerde.

   De overwegingen hierboven, die niet helemaal overeenkomen met die van de Advocaat-Generaal zijn nogal merkwaardig, maar zeker van belang waar het de vraag betreft hoe de formele verzekeringsverhouding is tussen de verdragsgerechtigde en de bevoegde lidstaat. Die laatste blijkt namelijk de pensioenstaat te zijn.
   Het EHvJ haalt namelijk artikel 16 Vo883/2004 erbij. Als ik de redenering van het EhvJ goed volg zou de aanwijzing van de pensioenstaat afhankelijk zijn van de toepassing van artikel 16 lid 2, een artikellid dat de pensioengerechtigde de vrijheid geeft vrijgesteld te worden van de woonstaatwetgeving die krachtens art. 11 lid 3 e op hem van toepassing is. Echter, niets wijst erop dat in dit geval die vrijstelling is aangevraagd, dus zou de aanwijzing van de pensioenstaat als bevoegd ook niet gelden. Het EhvJ meent een redenering nodig te hebben waarbij artikel 11.3.e. buiten werking wordt gesteld (woonstaatwetgeving als toepasselijk) om in plaats daarvan de pensioenstaatwetgeving te stellen en gebruikt daarvoor artikel 16, althans daar lijkt het op. Kennelijk is dat bedoeld om het begrip “verzekerde” op betrokkene van toepassing te kunnen doen zijn.
   Persoonlijk zou ik deze omweg niet willen hanteren. Je kunt immers stellen dat de bijzin “behoudens de bepalingen van deze verordening” het verzekerdenbegrip uitbreidt van iemand op wie een bepaalde nationale sz-wetgeving van toepassing is naar een gemeenschapsrechtelijk verzekerdenbegrip dat niet uitsluitend afhankelijk is van de vraag welke nationale sz-wetgeving van toepassing is. Maar duidelijk is dat het EHvJ dat nu juist wel nodig vindt.
   Dat de bevoegde staat voor de zorgkosten op basis van artikel 24 lid 2 Vo883/2004 de pensioenstaat (Nederland) is, is m.i. ook wel duidelijk zonder dat art. 16 erbij gehaald wordt. Merk daarbij op dat in het fameuze arrest Van Delft C-345/09 deze problematiek van mogelijke toepassing van artikel 16 in het geheel niet aan de orde is gesteld door het Hof. Artikel 16 houdt een keuzerecht voor gepensioneerden in, en dat was juist de inzet van de klagers in die zaak. Dat arrest staat echter vol van de opvatting dat de bepalingen van de gehele verordening (Vo1408/71, de voorloper van vo883/2004 weliswaar) dwingendrechtelijk zijn. Niet dat het bovenstaande onder toepassing van het toenmalige vergelijkbare artikel dat keuzerecht onmiddellijk dichterbij zou hebben gebracht. Immers dan zou bij uitoefening ervan, gezien het bovenstaande, met nadruk de Nederlandse zorgwetgeving van toepassing zijn geweest. Maar dan zou Nederland wel degelijk bepalingen hebben kunnen opnemen die keuzerecht geboden hadden wat betreft de toepassing van het verdragsrecht. Men kan zich zelfs afvragen of het Hof met het bovenstaande die weg niet alsnog geopend heeft voor de huidige gepensioneerd verdragsgerechtigden.
   Vervolgens toetst het EHvJ of de eerder als toepasselijk aangewezen wetgeving van de pensioenstaat bepalingen bevat die strijdig zouden zijn met art. 24 lid 2, en nu dat ontkend moet worden, blijft dus de pensioenstaat naar artikel 24 lid 2 aansprakelijk voor de zorgkosten, en leidt dit uiteindelijk tot toepasbaarheid van het verzekerdenbegrip op de betrokkene. Al worden in het vervolg ook nog andere argumenten gebruikt om dit te staven.
   Ondanks het bovenstaande aan bezwaren ben ik geneigd de conclusie van punt 43 over te nemen. Je kunt ook moeilijk anders, want een conclusie van het Hof is onaantastbaar. De vraag is dan wat die verder kan impliceren, juist omdat het Hof stelt dat de toepasselijke wetgeving van titel II voor betrokkene verschuift van woonstaatwetgeving naar pensioenstaatwetgeving, dus uitdrukkelijk wordt dat niet beperkt tot enkele bijzondere bepalingen uit titel III. Dit impliceert m.i. dat de woonstaat op deze groep geen premies/bijdragen mag heffen voor welke andere tak van sociale zekerheid ook (bijv. voor wettelijke nabestaandenwetgeving of invaliditeitswetgeving). Uitkeringen toekennen mag m.i. nog wel gedaan worden door de woonstaat, maar dan slechts op basis van uitzonderingsjurisprudentie voor titel II, zoals de Bosmann en Hudzinski arresten. Ten tweede komt hierdoor dichterbij dat Nederland als pensioenstaat gehouden is de gehele eigen sociale zekerheidswetgeving toe te passen op gepensioneerde verdragsgerechtigden. Dit kan nog steeds inhouden dat Nederland woonplaatsbepalingen (dus: beperkingen van rechten tot ingezetenen) opneemt, maar slechts voor zover het EU recht dat toelaat. Het EU recht laat dat voor ziektekosten niet toe, zo blijkt uit dit arrest, voorzover de Patientenrichtlijn bepalingen bevat die voorwaarden stellen aan en richtlijnen bevatten voor kostenvergoedingen in derde lidstaten. Maar dit kan ook van betekenis zijn voor de vraag of Nederland verplichtingen heeft buiten de EU gemaakte kosten te vergoeden voorzover weigering daarvan een ontoelaatbare belemmering van het vrije verkeer van personen zou opleveren. Dat het Hof in dit arrest niet aan toetsing van dit beginsel uit het VWEU verdrag toekwam, is te betreuren, maar moet wel gezien worden tegen de achtergrond van het beginsel dat de Patientenrichtlijn de codificatie wordt geacht te bevatten van vrij verkeersbeginselen uit dat verdrag (niet slechts het vrije verkeer van diensten). In een lopende procedure bij de CRvB zal ik dan ook van de conclusie uit overweging 43 gebruik maken. Dit onderdeel van het arrest van het Hof is te stellig over de verschuiving van de toepasselijkheid van woonstaatwetgeving naar pensioenstaatwetgeving om dat achterwege te laten.

   Je kunt je voorts nog afvragen of de conclusie die het EHvJ hier, en uiteindelijk omtrent het begrip verzekerde, trekt niet tevens geldt voor personen die onder artikel 25 vallen. Ik meen dat dat het geval is, omdat de argumentatie van het Hof in dit arrest direct van toepassing kan worden verklaard op die groep. Het gaat dan om verdragsgerechtigde gepensioneerden die recht hebben op verstrekkingen onder een ingezetenenstelsel van de woonstaat.
   Het blijft nog wel de vraag of aanvragers van pensioenen ook onder dit arrest zouden vallen, omdat artikel 16 lid 2 niet expliciet op hen van toepassing is.

   Antwoord
2. Jan de Voogd op 1 november 2021 om 14:08

   Over het toestemmingsvereiste oordeelt het EHvJ:

   “59 Hieraan moet worden toegevoegd dat de Nederlandse regering in haar antwoord op een vraag van het Hof heeft aangegeven dat het Koninkrijk der Nederlanden geen gebruik heeft gemaakt van de in artikel 8 van richtlijn 2011/24 geboden mogelijkheid om een stelsel van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg in te voeren. Bijgevolg kan in het onderhavige geval, onder voorbehoud van de door de verwijzende rechter in dit verband te verrichten verificaties, aan Y niet, op grond dat zij geen voorafgaande toestemming had verkregen voor de grensoverschrijdende gezondheidszorg die zij overeenkomstig de bepalingen van richtlijn 2011/24 in Duitsland heeft ondergaan, de vergoeding van de kosten van die zorg worden ontzegd.”

   Het oordeel lijkt me duidelijk: nu in de Nederlandse wetgeving geen systeem van toestemming is geformuleerd, kan ivm vergoeding niet tegengeworpen worden dat geen toestemming is gevraagd. Ik neem aan dat dat geldt voor welke kosten gemaakt in Duitsland dan ook: onderzoek, operatie en verdere behandelingen.
   De vraag is of Nederland hier als antwoord heeft gegeven dat het toestemmingsvereiste generiek niet is opgenomen in de Nederlandse ziektekostenwetgeving dan wel dat beperkte tot gepensioneerde verdragsgerechtigden. Ik ga uit van het laatste, aangezien noch art. 69 ZVW noch daarvan afgeleide bepalingen in de Regeling Zorgverzekering iets over het toestemmingsvereiste als bedoeld in de Patientenrichtlijn zeggen. (Trouwens ook niet voor te plannen zorg als bedoeld in Vo883/2004. Dat laatste is niet nodig om dat hetgeen daarover in Vo883/2004 staat al direct en dwingend geldt). Wel wordt de Nederlandse feitenrechter geboden dit nog een en ander te verifiëren.
   Mocht het antwoord van Nederland generiek moeten worden uitgelegd, dus ook gelden voor ZVW-verzekerde ingezetenen, (wat niet waarschijnlijk is omdat art. 14 ZVW geacht wordt dat via de polis met de verzekeraar te waarborgen al worden zorgaanbieders in het buitenland niet genoemd, en zijn de desbetreffende bepalingen misschien niet als toestemmingssysteeem te duiden) dan is dat aanleiding voor discussie over het toestemmingsvereiste voor ook ZVW-verzekerden om zorg in het buitenland te ontvangen. Daar is al langer discussie over, maar dan veeleer in verband met de vraag hoe hoog de vergoeding moet zijn voor behandelingen in het buitenland waar al dan niet toestemming voor gevraagd is (100% van het Nederlandse tarief, danwel op grond van het hinderpaalkriterium slechts 75% als het om niet-gecontracteerde zorg in het buitenland gaat).

   Het Hof spreekt zich in dit arrest niet uit over de hoogte van de vergoeding die moet worden toegekend. Uit de Patientenrichtlijn volgt dat dit het (marktconforme) tarief van de lidstaat van aansluiting (Nederland dus) moet zijn. Bij een ZVW basisverzekeraar zou dit uit de contracten die hij heeft afgelsoten kunnen worden afgeleid. Voor verdragsgerechtigden bestaan dergelijke contracten niet en het CAK heeft daaromtrent voor deze groep ook niets vastgesteld. Ik heb daar inderdaad naar geïnformeerd bij de NZa, zij het voor pensioenlandzorg. Het antwoord dat ik kreeg luidde: “het Nederlandse, en te vergoeden, tarief moet dan gesteld worden op het hoogste in de Nederlandse markt door zorgverzekereaars overeengekomen tarief ongeacht de polisvorm (dus restitutie- of naturapolis), maar niet meer dan de werkelijke kosten”. Ik acht dit antwoord ook van toepassing voor in derde lidstaten gemaakte kosten. In hoeverre reis- en begeleidingskosten daar deel van kunnen uitmaken is nog een volgende vraag.

   Antwoord
   • Jan de Voogd op 14 januari 2022 om 11:08

     Ik kom terug op het bovenstaande naar aanleiding van de zitting die ik gisteren meemaakte bij de CRvB over het vervolg op dit arrest. Dat zal gunstig uitpakken voor de klaagster gegeven het oordeel van de EHvJ en het verloop van die zitting

     Bij goede lezing van overweging 59 van het arrest. is daaruit af te leiden dat art. 14 van de ZVW onvoldoende dekking geeft voor zorgverzekeraars om voor ZVW-verzkerden een toestemmingsvereiste voor behandelingen in het buitenland te zetten. Nederland zal dus de ZVW moeten wijzigen om een systeem van toestemming, naar de criteria van de Patientenrichtlijn, op te nemen wil men vergoeding van – intramurale- behandelingen elders in de EU door de basisverzekeraar kunnen tegenhouden. hetzelfde systeem zou dan in art. 69 ZVW opgenomen kunnen worden voor (gepensioneerde) verdragsgerechtigden. Een uitwijkmogelijkheid voor ZVW verzekerden met een beperkte naturapolis om buiten Nederland zorg te halen tegen 100% vergoeding (afgezien van behandelingen die niet in het basispakket ZVW zitten) ligt wagenwijd open zolang zo’n systeem niet in de wet is verankerd.

     Antwoord
3. Dominicus van den Bergh op 2 november 2021 om 10:12

   Uit bovenstaande wordt mij niet duidelijk of de mevrouw in kwestie verzekerd is bij een Belgische zorgverzekeraar (mutualiteit) of bij een Nederlandse. Wij zijn verzekerd bij een Duitse Krankenkasse ofschoon merkwaardigerwijze de financiële afhandeling (voor het merendeel) via het Koninkrijk loopt. Het komt mij voor dat dan de verzekeringsvoorwaarden van de Duitse Krankenkasse gelden en niet die van een zorgverzekeraar elders in de EU. Er zijn geen aparte verzekeringsvoorwaarden van de Krankenkasse voor z.g. verdragsgerechtigden ongeacht hun nationaliteit. Merkwaardigerwijze worden de verzekeringsvoorwaarden van de Belgische zorgverzekeraar in het arrest niet aan de orde gesteld.

   Antwoord
   • Jan de Voogd op 2 november 2021 om 10:27

     Zij is gepensioneerd verdragsgerechtigde: wonend in België, ingeschreven bij het Belgische woonlandorgaan (vergelijkbaar met Krankenkasse in Duitsland). Verzekeringsvoorwaarden die voor haar gelden: niet anders dan het verdragsrecht (art. 24 en 27 Vo883/2004 met name) PLUS de rechten volgens de Patientenrichtlijn. Wat het laatste betreft gelden de bepalingen van de lidstaat van aansluiting (= pensioenstaat Nederland). Nu Nederland geen systeem van toestemmingsvereiste voor verdragsgerechtigden heeft uitgewerkt, is dus krachtens de Patientenrichtlijn die toestemming voor behandeling in Duitsland niet vereist. Vergoedingshoogte krachtens art. 27 Vo883/2004 is het in Duitsland geldende tarief. Als dit niet toepasbaar is, bijv. wegens niet voldoen aan het toestemmingsvereiste van Vo883/2004, kan ze terugvallen op de Patientenrichtlijn en geldt de vergoedingshoogte naar Nederlands tarief. Dat is mijn conclusie uit het arrest. We zullen zien of de CRvB er ook zo over denkt. Het gaat hier vooral om de kosten van geplande en intramurale zorg, althans zeker wat de operatie betreft. Naar art. 27 lid 3 van Vo883/2004 is daarbij in beginsel toestemming van het bevoegde orgaan in de pensioenstaat (CAK) vereist, niet van het woonlandorgaan. Bij een behandeling buiten de woonstaat staat dus de relatie pensioenstaat – derde staat centraal (behalve bij staten die op basis van vaste bedragen afrekenen: daar speelt het woonlandorgaan, zowel in Vo883/2004 als in de Patientenrichtlijn wel een rol)

     Antwoord
4. Jan de Voogd op 11 februari 2022 om 09:12

   ECLI:NL:CRVB:2022:276 Centrale Raad van Beroep, 03-02-2022, 17/74 ZVW
   Datum uitspraak: 03-02-2022 Datum publicatie: 10-02-2022
   Rechtsgebieden: Socialezekerheidsrecht Bijzondere kenmerken: Hoger beroep
   Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
   Inhoudsindicatie:
   Bij verzoek van 22 augustus 2019, ECLI:NL:CRVB:2019:2782 (verzoek), heeft de Raad het Hof van Justitie van de Europese Unie (Hof) verzocht om een prejudiciële beslissing als bedoeld in artikel 267 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie. Het Hof heeft arrest gewezen op 28 oktober 2021, C-636/19, Y tegen CAK, ECLI:EU:C:2021:885. Appellante heeft een reactie op dit arrest toegezonden. Naar aanleiding van het arrest heeft CAK het standpunt ingenomen dat de door appellante op 1 juli 2015 gedeclareerde zorgkosten van in totaal € 16.853,13, volgens de Nederlandse voorwaarden en tarieven kunnen worden vergoed tot een bedrag van € 16.744,-. Ter zitting hebben de gemachtigden van appellante meegedeeld akkoord te gaan met deze vergoeding. Gevraagd is wel om vergoeding van de wettelijke rente en om vergoeding van de proceskosten in beroep en in hoger beroep. Het gaat daarbij om de vergoeding van proceshandelingen die door mr. [naam] zijn verricht en de reiskosten die zijn gemaakt door mr. [naam] en de echtgenoot. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen, het besluit van 20 juli 2015 herroepen en zelf in de zaak voorzien door aan appellante een bedrag van € 16.744,- toe kennen als vergoeding van de gedeclareerde kosten van verleende zorg in Duitsland, te betalen door CAK. CAK wordt veroordeeld tot betaling aan appellante van een vergoeding van schade bestaande uit de wettelijke rente over de aan appellante na te betalen vergoeding van € 16.744,- met toepassing van artikel 4:102, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Desgevraagd heeft mr. [naam] ter zitting toegelicht dat hij wel vaker juridische adviezen geeft, maar dat hij geen professioneel rechtshulpverlener is en voor die adviezen in beginsel geen vergoeding vraagt. In deze omstandigheden is naar het oordeel van de Raad niet aan het in vaste rechtspraak van de Raad neergelegde criterium voldaan en is daarom geen sprake van beroepsmatig verleende rechtsbijstand. De kosten van rechtsbijstand komen dan ook niet voor vergoeding in aanmerking. In beginsel komen alleen de reiskosten van appellante zelf voor vergoeding in aanmerking. Nu zij zelf niet is verschenen, maar zich heeft laten vertegenwoordigen door een niet-professionele gemachtigde zal CAK tot vergoeding van de reiskosten van mr. [naam] worden veroordeeld.

   Antwoord
5. Jan de Voogd op 11 februari 2022 om 09:18

   Daaruit:

   2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
   3.1.In het verzoek heeft de Raad het standpunt ingenomen dat CAK op basis van
   Vo 883/2004 en Verordening (EG) nr. 987/2009 niet verplicht was tot vergoeding van de gemaakte
   kosten in Duitsland over te gaan. Volgens de Raad was echter niet zonder redelijke twijfel te
   beantwoorden of appellante, als verdragsgerechtigde, onder de personele werkingssfeer van
   Richtlijn 2011/24/EU (Patiëntenrichtlijn) valt en op grond daarvan aanspraak zou kunnen maken op
   vergoeding. De Raad heeft daarom aan het Hof de vraag gesteld of appellante zich voor de
   vergoeding van de kosten van verleende zorg in Duitsland rechtstreeks kan beroepen op deze
   richtlijn.
   3.2 In zijn arrest heeft het Hof voor recht verklaard:
   “Artikel 3, onder b), i), en artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en
   de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
   grensoverschrijdende gezondheidszorg, gelezen in samenhang met artikel 1, onder c), en artikel 2
   van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004
   betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, zoals gewijzigd bij verordening (EG)
   nr. 988/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009, moeten aldus
   worden uitgelegd dat een persoon die krachtens de wetgeving van een lidstaat
   pensioengerechtigd is en op grond van artikel 24 van die verordening, zoals gewijzigd, recht heeft
   op verstrekkingen die door de lidstaat van zijn woonplaats worden verleend voor rekening van de
   lidstaat die zijn pensioen uitkeert, moet worden beschouwd als een „verzekerde”, in de zin van
   artikel 7, lid 1, van deze richtlijn, die aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten van de
   grensoverschrijdende gezondheidszorg die hij in een derde lidstaat heeft ontvangen, zonder te
   zijn aangesloten bij het stelsel van verplichte ziektekostenverzekering van de lidstaat die zijn
   pensioen uitkeert.”
   Daarbij heeft het Hof overwogen dat de Nederlandse regering in haar antwoord op een vraag van
   het Hof heeft aangegeven dat het Koninkrijk der Nederlanden geen gebruik heeft gemaakt van de
   in artikel 8 van de Patiëntenrichtlijn geboden mogelijkheid om een stelsel van voorafgaande
   toestemming voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg in te
   voeren. Hierdoor kan in het onderhavige geval, onder voorbehoud van de door de verwijzende
   rechter in dit verband te verrichten verificaties, aan appellante niet, op grond dat zij geen
   voorafgaande toestemming had verkregen voor de grensoverschrijdende gezondheidszorg die zij
   overeenkomstig de bepalingen van de Patiëntenrichtlijn in Duitsland heeft ondergaan, de
   vergoeding van de kosten van die zorg worden ontzegd.
   (..)
   4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
   4.1. Uit 3.3 en 3.4 volgt dat CAK het bestreden besluit niet langer handhaaft zodat dit besluit en ook de aangevallen uitspraak waarbij dit besluit in stand is gelaten, voor vernietiging in aanmerking komen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen, het besluit van 20 juli 2015 herroepen en zelf in de zaak voorzien door aan appellante een bedrag van € 16.744,- toe kennen als vergoeding van de gedeclareerde kosten van verleende zorg in Duitsland, te betalen door CAK.
   4.2.CAK wordt veroordeeld tot betaling aan appellante van een vergoeding van schade bestaande uit de wettelijke rente over de aan appellante na te betalen vergoeding van
   € 16.744,- met toepassing van artikel 4:102, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht
   (Awb).

   Antwoord
6. Jan de Voogd op 11 februari 2022 om 09:51

   Commentaar jdv: in dit geval berust de door het CAK te betalen vergoeding, in afwijking van het oordeel van de Rechtbank, op hetgeen het EHvJ bepaald heeft over de uitleg van de Patientenrichtlijn in C-636/19: dus de prejudiciële vragen zijn zeer nuttig geweest. De Patientenrichtlijn is nu door het EHvJ ondubbelzinnig van toepassing verklaard op (gepensioneerde) verdragsgerechtigden, en het CAK en de CRvB erkennen dit oordeel.

   Van even groot belang is dat uit het gegeven dat Nederland geen toestemmingssysteem voor grensoverschrijdende zorg in de ZVW heeft opgenomen impliceert dat het toestemmingsvereiste voor grensoverschrijdende intramurale (en daarmee gelijk te stellen complexe) zorg van art. 8 van de Patientenrichtlijn geen werking kan hebben. Dit geldt m.i. niet alleen voor verdragsgerechtigden, maar ook voor (in Nederland of elders) wonende ZVW-verzekerden. Weliswaar staat in art. 14 lid 5 ZVW iets over toestemmingseisen die verzekeraars in hun polis opgenomen kunnen hebben (veelal in naturapolissen en erg restrictief in “budgetpolissen”), maar dat wordt door de uitspraak C-636/19 m.i. terzijde gesteld door de Patientenrichtlijn voor grensoverschrijdende zorg in de EU. Ik verwacht dat daarmee ook de discussie over het zgn “hinderpaalcriterium” zal oplaaien. Dat houdt in dat een verzekeraar bij gebruikmaken van een niet in de polis opgenomen zorgaanbieder (zowel binnenslands als buitenslands) een minimum percentage (vaak aangenomen : ong. 75%) van de behandelkosten (onder de basiszorg) dient te vergoeden. Bij grensoverschrijdende zorg zou dat hinderpaalcriterium dan komen te vervallen, en zou 100% van het tarief dienen te worden vergoed, ook voor intramurale zorg.
   Hoe dan ook zijn de artikelen die over de vergoedingshoogte handelen in de ZVW (13 en 14) niet van kracht voor gepensioneerde verdragsgerechtigden, dus die kunnen de hun toe te kennen vergoedingen voor zorg in derde EU/EER staten niet beïnvloeden.
   Het feit dat de Patientenrichtlijn nu van toepassing is verklaard op verdragsgerechtigden betekent voor de hoogte van de vergoeding dat deze gelijk is aan wat een vergelijkbare verzekerde in de staat van aansluiting vergoed krijgt (veelal is dat Nederland als men ana het CAK betaalt, waarbij bijv. de maximale vergoeding van een zuivere restitutiepolis zou kunnen gelden als uitgangspunt, danwel NZA maximale tarieven). De vergoeding zal op grond van Europees recht niet hoger zijn dan de gemaakte kosten, maar zou wel de eventuele eigen bijdrage verschuldigd aan de verblijfsstaat kunnen dekken. Van belang is voorts dat, wellicht onder voorwaarden- dat ware nog uit te zoeken – ook toegang tot particuliere klinieken toegestaan en vergoedbaar is in de grensoverschrijdende sfeer. De Patientenrichtlijn geldt echter niet voor langdurige zorg, dus opname van een in Spoanje wonende verdragsgerechtigde in een verpleeghuis in bijv. Zwitserland zal onder de Patientenrichtlijn niet worden vergoed door het CAK of het woonplaatsorgaan. Evenmin is aannemelijk dat dit onder Vo883/2004 mogelijk zal zijn waar wel het toestemmingsvereiste blijft gelden voor intramurale zorg (art. 20 Vo883/2004), met uitzondering van (langdurige en kortdurige) zorg in pensioenstaat Nederland.

   Antwoord
7. Jan de Voogd op 7 juli 2022 om 11:37

   Question for written answer E-001706/2022
   to the Commission
   Rule 138
   Sirpa Pietikäinen (PPE)
   Subject: Compliance in Finland with Directive 2011/24/EU of the European Parliament and of the Council on the application of patients’ rights in cross-border healthcare
   In March 2011, the European Commission, the European Parliament and the Council adopted Directive 2011/24/EU on the application of patients’ rights in cross-border healthcare, and the Member States were to implement the Directive fully by 25 October 2013. The purpose of the Directive is to promote and facilitate the movement of people and ensure that they receive the treatment they need in good time. According to Article 7, the Member State of affiliation ensures the costs incurred by an insured person who receives cross-border healthcare are reimbursed, if the healthcare in question is among the benefits to which the insured person is entitled in the Member State of affiliation. However, Finland has not followed the guidance and constantly likens cross-border healthcare to private healthcare when it comes to the national practice of reimbursing costs.
   1. In the Commission’s view, does Finland comply with the directive in full at the moment?
   2. Is current practice in line with the Directive?
   E-001706/2022 Answer given by Ms Kyriakides on behalf of the European Commission (6.7.2022)

   Under Article 7 of Directive 2011/24/EU on patients’ rights in cross-border healthcare , patients have the right to be reimbursed for cross-border healthcare up to the level of costs as if treated for the same medical condition at home. The Commission’s conformity check of national transposition measures under the Directive revealed that Finland uses the lower reimbursement level applicable to healthcare received from private/non-contracted healthcare providers compared with the public healthcare system. As a result, the Commission initiated proceedings against Finland for failing to fulfil its obligations under the Directive . These proceedings are still pending and the Commission’s position remains unchanged.

   In its 3rd report on the operation of Directive 2011/24/EU , the Commission invited Member States to reassess the national measures limiting patients’ access to cross-border healthcare. The Commission is of the view that this could be addressed in Finland as part of the ongoing revision process of the national legislation in the healthcare field. The Commission is closely monitoring national developments in Finland with the view of deciding on its next steps with regard to the pending infringement proceedings.

   Antwoord
8. Jan de Voogd op 23 augustus 2022 om 15:23

   ECLI:NL:GHARL:2022:3451
   Instantie Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden Datum uitspraak 03-05-2022 Datum publicatie 05-05-2022 Zaaknummer 200.283.428 Rechtsgebieden Civiel recht Bijzondere kenmerken Hoger beroep Inhoudsindicatie
   Zorgverzekeraar vergoedt 80% van factuur voor heupoperatie in België aan verzekerden met een natura-polis.
   Toets aan onder meer artikel 56 VwEU, Richtlijn 93/13/EG, Patiëntenrichtlijn (Richtlijn 2011/24/EU) en artikel 13 Zvw.
   Vindplaatsen Rechtspraak.nl GJ 2022/86
   GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem afdeling civiel recht, handel
   zaaknummer gerechtshof: 200.283.428 (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 352008) arrest van 3 mei 2022
   in de zaak van 1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Belgisch recht
   Dr. [appellante1] -orthopedisch Chirurg BVBA, gevestigd te [woonplaats1] , België,
   2. [appellant2], wonende te [woonplaats2] , 3. [appellant3], wonende te [woonplaats3] ,
   appellanten, bij de rechtbank: eisers, hierna: [appellante1] c.s. (vrouwelijk enkelvoud)
   advocaat: mr. B. van der Kamp, tegen: de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
   gevestigd te Arnhem, geïntimeerde, bij de rechtbank: gedaagde, hierna: VGZ,
   daaruit:

   Richtlijn 2011/24/EU
   3.20
   [appellante1] c.s. beroept zich voorts op de bepalingen van Richtlijn 2011/24/EU, die de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg regelt (hierna kortweg ‘de Patiëntenrichtlijn’).
   3.21
   Mede naar aanleiding van de jurisprudentie van het HvJ EU over grensoverschrijdende zorg heeft de Europese wetgever de Patiëntenrichtlijn vastgesteld. Het is, anders dan [appellante1] c.s. stelt, vaste rechtspraak10 dat, indien een bepaalde
   aangelegenheid is geharmoniseerd door een richtlijn of verordening, nationale wetgeving die
   deze aangelegenheid regelt, niet meer getoetst moet worden aan de verdragsbepalingen voor
   het vrije verkeer maar aan de desbetreffende richtlijn of verordening.
   Deze richtlijn vormt aldus het Europeesrechtelijke relevante toetsingskader voor het nationale beleid voor de vergoeding van kosten van een behandeling die een patiënt heeft ontvangen in een andere lidstaat, nu de patiëntrechten bij grensoverschrijdende zorg (grotendeels) zijn geharmoniseerd.
   Uitgangspunt van de Patiëntenrichtlijn is onder meer dat de omzetting daarvan niet mag leiden tot een situatie waarin patiënten worden aangemoedigd om buiten hun lidstaat van aansluiting een behandeling te ondergaan (considerans onder 4) en dat de verplichting tot de terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg beperkt dient te blijven tot de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft (considerans onder 13). Verder wordt erkend dat lidstaten hun eigen stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid zodanig mogen inrichten dat het recht op behandeling op regionaal of lokaal beleid wordt bepaald (considerans onder 33).
   3.22
   De kern van de Patiëntenrichtlijn wordt gevormd door artikel 7, dat gaat over de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende zorg:
   “1. Onverminderd Verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft. (…)
   4. De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg. (…)”.
   3.23
   Deze bepalingen van de Patiëntenrichtlijn komen tot uitdrukking in de Zorgverzekeringswet (Zvw), waaronder artikel 13 Zvw. Deze wet vormt aldus het nationale kader voor toetsing van dit geschil.
   Anders dan [appellante1] c.s. betoogt, kunnen de bepalingen van de Patiëntenrichtlijn niet rechtstreeks een rol spelen in de relatie tussen VGZ en [appellante1] c.s.
   Het hof verwijst voor het gebrek aan verticale werking naar rechtsoverweging 3.19 van dit arrest: wat daar is geoordeeld over de gestelde verticale werking van een bepaling van een VwEU) verdragsbepaling geldt naar analogie ook voor de gestelde verticale werking van richtlijnbepalingen. In een horizontale verhouding als hier aan de orde kunnen bepalingen van een richtlijn als deze evenmin worden ingeroepen, waarbij het hof in het midden laat of de bepalingen van deze richtlijn voldoen aan de eisen voor rechtstreekse werking.
   Voorts geldt dat de Patiëntenrichtlijn niet aan toepassing van Zvw in de weg staat, aldus de Hoge Raad11. Wel dient (artikel 13 van) de Zvw te worden uitgelegd in het licht van doel en tekst van deze richtlijn.
   3.24
   Artikel 13 Zvw bepaalt dat als de verzekerde zorg afneemt bij een niet door zijn verzekeraar gecontracteerde aanbieder hij recht heeft op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding van de daarvoor betaalde kosten. Uit de parlementaire geschiedenis van de Zvw blijkt dat de omvang van de vergoeding niet zodanig laag mag zijn, dat die een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Over de toepassing daarvan op interne (niet grensoverschrijdende) situaties heeft de Hoge Raad een tweetal arresten gewezen.12 In het arrest uit 2014 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat het hinderpaalcriterium ligt besloten in artikel 13 Zvw en aldus moet worden uitgelegd dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal vormen om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder van zijn keuze te wenden. In het arrest uit 2019 heeft de Hoge Raad zich uitgelaten over de toepassing van een generieke korting, in die zin dat de verzekerde met een naturapolis (steeds) 25% minder kreeg uitbetaald voor een behandeling door een niet gecontracteerde aanbieder. De Hoge Raad oordeelde dat de tekst van artikel 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw geen steun bieden voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting, zoals de door desbetreffende zorgverzekeraars gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), aldus de Hoge Raad.
   3.25
   Tegen die achtergrond is het hof van oordeel dat de in deze zaak aan [appellante1] c.s. betaalde vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief niet in strijd komt met artikel 13, lid 1 Zvw en het daarin vastgelegde hinderpaalcriterium. Daarbij acht het hof allereerst van belang dat [appellante1] c.s. niet heeft gesteld, althans onvoldoende heeft onderbouwd welke feitelijke hinder zij van deze (niet volledige) vergoeding heeft ondervonden. Dat had wel op de weg van [appellante1] c.s. gelegen.
   Voorts is van belang dat [appellante1] c.s. niet heeft gesteld welke concrete feiten en omstandigheden in dit geval met zich zouden brengen dat de (generieke) korting van 20%, die door VGZ is toegepast, een feitelijke hinderpaal is geweest om zich in de kliniek te laten behandelen. Integendeel: uit de vaststaande feiten blijkt dat [appellante1] c.s. zich na de brieven van VGZ van juli, september en november 2016 over de (niet-volledige) vergoeding voor de voorgenomen behandeling, naar België hebben begeven om grensoverschrijdende zorg te ontvangen.
   Verder geldt dat ook indien artikel 13 lid 1 Zvw wordt uitgelegd aan de hand van de doelstellingen en bepalingen van de Patiëntenrichtlijn de aan [appellante1] c.s. betaalde vergoeding daarmee niet in strijd komt. Die vergoeding is immers zoals deze richtlijn in artikel 7, lid 4 (gelezen in combinatie met de considerans onder 13) voorschrijft, gelijk aan de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg die in Nederland zelf wordt verleend. Die uitkomst is ook in overeenstemming met een meer recente uitspraak van het HvJ EU, waarin het Hof onder meer overweegt:
   “74 Aan de in artikel 7 van richtlijn 2011/24 bedoelde terugbetaling kan dus een dubbele beperking worden gesteld. Ten eerste wordt het bedrag van de terugbetaling berekend op basis van de tarieven die gelden voor de gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting. Ten tweede kan het bedrag van deze terugbetaling niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg ingeval de kosten van de in de ontvangende lidstaat verleende gezondheidszorg lager zijn dan de kosten van de gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting wordt verleend.
   75 Aangezien voor de terugbetaling van die gezondheidszorg krachtens richtlijn 2011/24 deze dubbele beperking geldt, is er voor het gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting geen sprake van een risico van extra kosten die verband houden met de tenlasteneming van grensoverschrijdende zorg zoals het in de punten 49 tot en met 54 van dit arrest vastgestelde risico.
   76 Deze uitlegging vindt bovendien steun in overweging 29 van richtlijn 2011/24, waarin er uitdrukkelijk op wordt gewezen dat die tenlasteneming van kosten geen aanzienlijke gevolgen mag hebben voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels.
   77 Anders dan in de door verordening nr. 883/2004 geregelde situaties, zal de lidstaat van aansluiting in het kader van richtlijn 2011/24 dus in beginsel niet worden blootgesteld aan een extra financiële last in het geval van grensoverschrijdende zorg.” 13
   3.26
   De stelling van [appellante1] c.s. (onder meer ontleend aan het Watts-arrest)14 dat voor de vergelijking met de nationale situatie de vergoeding voor gecontracteerde zorg die in Nederland wordt verleend in aanmerking moet worden genomen, leidt – voor zover al juist – niet tot een ander oordeel. Bij een naturapolis als hier aan de orde bestaat in dat geval geen recht op enige geldelijke vergoeding. Bij gecontracteerde zorg heeft de krachtens een naturapolis verzekerde immers recht op behandeling en niet op vergoeding daarvan.
   Van directe of indirecte discriminatie van [appellante1] c.s. is daarom geen sprake.
   Dat de Europese Commissie vragen aan de lidstaat Nederland heeft gesteld over de wijze waarop zij de Patiëntenrichtlijn heeft omgezet in nationale wetgeving, zoals [appellante1] c.s. heeft aangevoerd, leidt bij gebreke aan een duidelijk zicht op de stand van zaken daarin, op dit moment niet tot een ander oordeel.
   Hierop stuiten de grieven V, VI en VII af.
   3.27
   Voor zover grief VIII ziet op [appellante1] c.s. en zij VGZ verwijt te zijn tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen, wordt dit inhoudelijk ingevuld met dezelfde stellingen als die hierboven al zijn behandeld en verworpen.
   Voor zover grief VIII ziet op de kliniek als zorgverlener stuit dat af op wat in rechtsoverweging 3.8 van dit arrest is overwogen.
   Voor zover in deze grief ook een beroep op de bepalingen van Richtlijn oneerlijke bedingen moet worden gelezen, in die zin dat (naast het in rechtsoverweging 3.15 behandelde transparantievereiste) de hoogte van de vergoeding aan [appellante1] c.s. oneerlijk zou zijn in de zin van deze richtlijn, oordeelt het hof als volgt. Met betrekking tot de hoogte van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg geldt een specifiek daarop ziende Richtlijn, namelijk de Patiëntenrichtlijn. Daaraan is in de rechtsoverwegingen 3.22 tot en met 3.25 al (indirect) getoetst. Daarnaast is er geen ruimte meer voor toetsing aan Richtlijn oneerlijke bedingen, nog daar gelaten de vraag of de hoogte van de vergoeding al kwalificeert als beding de zin van die richtlijn.
   3.28
   Voor het stellen van prejudiciële vragen ziet het hof, gezien dat wat hiervoor is overwogen, geen aanleiding. Daarop stuit grief IX af. Grief X over de proceskostenveroordeling in eerste aanleg deelt het lot van de overige grieven.

   Antwoord