Het EHvJ deed vandaag een belangrijke uitspraak voor gepensioneerde verdagsgerechtigden. Het gaat om een in België wonende mevrouw, gepensioneerd en verdragsgerechtigd ten laste van het CAK, die behandelingen in Duitsland onderging tegen borstkanker. Zij had zich zonder toestemming naar Duitsland begeven voor eerst onderzoek en later behandelingen die ten dele intramurale zorg betreffen. Er is geen toestemming vooraf gevraagd, noch aan het woonlandorgaan noch aan het CAK. De weigering van het CAK vergoeding van de Duitse kosten toe te kennen werd voorwerp van prejudiciële vragen aan het EHvJ door de CRvB. In essentie kwam het erop neer dat gevraagd werd na te gaan of op een gepensioneerde verdragsgerechtigde de Patientenrichtlijn van toepassing is, naast Vo883/2004, die mogelijk ruimere kansen biedt zonder toestemming vooraf de kosten alsnog door pensioenstaat Nederland vergoed te krijgen. Daar lijkt het wel op gezien dit arrest. Inderdaad stelt het Hof dat de Patientenrichtlijn op een gepensioneerde verdragsgerechtigde ook van toepassing is. Weliswaar moet de CRvB de gevolgen voor toe te kennen vergoedingen nog vaststellen in het eindoordeel, maar gezien de argumentatie zijn de perspectieven gunstig voor haar. De uitspraak is van belang voor alle (gepensioneerde) verdragsgerechtigden en hun medeverdragsgerechtigde gezinsleden omdat nu naast Vo883/2004 een andere (ook secundaire) rechtsbasis voor vergoedingen van zorgkosten in derde (lid)staten ontstaan is. Dat kan in sommige gevallen- in verband met het toestemmingsvereiste, hoogte van de vergoeding en toegang tot particuliere klinieken- gunstig zijn. Zie daartoe ook mijn column over de Patientenrichtlijn op deze site. Het arrest bevat ook overwegingen die op andere wijze van belang kunnen zijn voor gepensioneerde verdragsgerechtigden, waar ik afzonderlijk nog op in zal gaan. Hier (nogmaals) het dictum:
ARREST VAN HET HOF (Vierde kamer)
28 oktober 2021 (*)
In zaak C 636/19,
Y tegen Centraal Administratie Kantoor,
Dictum:
Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:
Artikel 3, onder b), i), en artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, gelezen in samenhang met artikel 1, onder c), en artikel 2 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 988/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009, moeten aldus worden uitgelegd dat een persoon die krachtens de wetgeving van een lidstaat pensioengerechtigd is en op grond van artikel 24 van die verordening, zoals gewijzigd, recht heeft op verstrekkingen die door de lidstaat van zijn woonplaats worden verleend voor rekening van de lidstaat die zijn pensioen uitkeert, moet worden beschouwd als een „verzekerde”, in de zin van artikel 7, lid 1, van deze richtlijn, die aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten van de grensoverschrijdende gezondheidszorg die hij in een derde lidstaat heeft ontvangen, zonder te zijn aangesloten bij het stelsel van verplichte ziektekostenverzekering van de lidstaat die zijn pensioen uitkeert.
Jan de Voogd zegt
Ik citeer uit de overwegingen bij het arrest:
” 40 Wat ten tweede de vraag betreft of een persoon in de situatie van Y onder het begrip „verzekerde” in de zin van artikel 1, onder c), van verordening nr. 883/2004 valt, staat om te beginnen vast dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde zorgverstrekkingen tot de in titel III, hoofdstuk 1, van deze verordening bedoelde takken van sociale zekerheid behoren. Daarnaast moet worden nagegaan of een dergelijke persoon voldoet aan de door de wetgeving van de bevoegde lidstaat gestelde voorwaarden voor het recht op deze prestaties.
41 In dit verband volgt uit artikel 11, lid 3, onder e), juncto artikel 16, lid 2, van verordening nr. 883/2004 dat een pensioengerechtigde die zijn pensioen ontvangt krachtens de wetgeving van een of meer lidstaten en in een andere lidstaat woont, gewoonlijk weliswaar onderworpen is aan de wetgeving van de lidstaat van zijn woonplaats, maar dat deze pensioengerechtigde op zijn verzoek van de toepassing van deze wetgeving kan worden vrijgesteld, tenzij hij op grond van de verrichting van een werkzaamheid, al dan niet in loondienst, aan deze wetgeving is onderworpen.
42 Wanneer de pensioengerechtigde om een dergelijke vrijstelling verzoekt, wordt volgens de regels van artikel 24, lid 2, van verordening nr. 883/2004 bepaald welk orgaan de kosten voor zijn rekening dient te nemen voor de verstrekkingen waarop die pensioengerechtigde krachtens lid 1 van dat artikel recht heeft. De lidstaat waaronder dit orgaan ressorteert, is dus de krachtens titel II van deze verordening bevoegde lidstaat.
43 In het onderhavige geval staat vast dat Y onderworpen is aan de wetgeving van het Koninkrijk der Nederlanden, als lidstaat die bevoegd is krachtens titel II van verordening nr. 883/2004.”
In het vervolg komt het EHvJ tot de conclusie dat personen “(verdragsgerechtigde) pensioengerechtigden” als bedoeld in art. 24 van titel III , hoofdstuk ziekte, inderdaad als a) “verzekerde” dienen te gelden als bedoeld in artikel 1 van Vo883/2004 , en b) vervolgens dat ook de Patientenrichtlijn op hen van toepassing is. Dat is uiteraard winst voor de belanghebbende gepensioneerde.
De overwegingen hierboven, die niet helemaal overeenkomen met die van de Advocaat-Generaal zijn nogal merkwaardig, maar zeker van belang waar het de vraag betreft hoe de formele verzekeringsverhouding is tussen de verdragsgerechtigde en de bevoegde lidstaat. Die laatste blijkt namelijk de pensioenstaat te zijn.
Het EHvJ haalt namelijk artikel 16 Vo883/2004 erbij. Als ik de redenering van het EhvJ goed volg zou de aanwijzing van de pensioenstaat afhankelijk zijn van de toepassing van artikel 16 lid 2, een artikellid dat de pensioengerechtigde de vrijheid geeft vrijgesteld te worden van de woonstaatwetgeving die krachtens art. 11 lid 3 e op hem van toepassing is. Echter, niets wijst erop dat in dit geval die vrijstelling is aangevraagd, dus zou de aanwijzing van de pensioenstaat als bevoegd ook niet gelden. Het EhvJ meent een redenering nodig te hebben waarbij artikel 11.3.e. buiten werking wordt gesteld (woonstaatwetgeving als toepasselijk) om in plaats daarvan de pensioenstaatwetgeving te stellen en gebruikt daarvoor artikel 16, althans daar lijkt het op. Kennelijk is dat bedoeld om het begrip “verzekerde” op betrokkene van toepassing te kunnen doen zijn.
Persoonlijk zou ik deze omweg niet willen hanteren. Je kunt immers stellen dat de bijzin “behoudens de bepalingen van deze verordening” het verzekerdenbegrip uitbreidt van iemand op wie een bepaalde nationale sz-wetgeving van toepassing is naar een gemeenschapsrechtelijk verzekerdenbegrip dat niet uitsluitend afhankelijk is van de vraag welke nationale sz-wetgeving van toepassing is. Maar duidelijk is dat het EHvJ dat nu juist wel nodig vindt.
Dat de bevoegde staat voor de zorgkosten op basis van artikel 24 lid 2 Vo883/2004 de pensioenstaat (Nederland) is, is m.i. ook wel duidelijk zonder dat art. 16 erbij gehaald wordt. Merk daarbij op dat in het fameuze arrest Van Delft C-345/09 deze problematiek van mogelijke toepassing van artikel 16 in het geheel niet aan de orde is gesteld door het Hof. Artikel 16 houdt een keuzerecht voor gepensioneerden in, en dat was juist de inzet van de klagers in die zaak. Dat arrest staat echter vol van de opvatting dat de bepalingen van de gehele verordening (Vo1408/71, de voorloper van vo883/2004 weliswaar) dwingendrechtelijk zijn. Niet dat het bovenstaande onder toepassing van het toenmalige vergelijkbare artikel dat keuzerecht onmiddellijk dichterbij zou hebben gebracht. Immers dan zou bij uitoefening ervan, gezien het bovenstaande, met nadruk de Nederlandse zorgwetgeving van toepassing zijn geweest. Maar dan zou Nederland wel degelijk bepalingen hebben kunnen opnemen die keuzerecht geboden hadden wat betreft de toepassing van het verdragsrecht. Men kan zich zelfs afvragen of het Hof met het bovenstaande die weg niet alsnog geopend heeft voor de huidige gepensioneerd verdragsgerechtigden.
Vervolgens toetst het EHvJ of de eerder als toepasselijk aangewezen wetgeving van de pensioenstaat bepalingen bevat die strijdig zouden zijn met art. 24 lid 2, en nu dat ontkend moet worden, blijft dus de pensioenstaat naar artikel 24 lid 2 aansprakelijk voor de zorgkosten, en leidt dit uiteindelijk tot toepasbaarheid van het verzekerdenbegrip op de betrokkene. Al worden in het vervolg ook nog andere argumenten gebruikt om dit te staven.
Ondanks het bovenstaande aan bezwaren ben ik geneigd de conclusie van punt 43 over te nemen. Je kunt ook moeilijk anders, want een conclusie van het Hof is onaantastbaar. De vraag is dan wat die verder kan impliceren, juist omdat het Hof stelt dat de toepasselijke wetgeving van titel II voor betrokkene verschuift van woonstaatwetgeving naar pensioenstaatwetgeving, dus uitdrukkelijk wordt dat niet beperkt tot enkele bijzondere bepalingen uit titel III. Dit impliceert m.i. dat de woonstaat op deze groep geen premies/bijdragen mag heffen voor welke andere tak van sociale zekerheid ook (bijv. voor wettelijke nabestaandenwetgeving of invaliditeitswetgeving). Uitkeringen toekennen mag m.i. nog wel gedaan worden door de woonstaat, maar dan slechts op basis van uitzonderingsjurisprudentie voor titel II, zoals de Bosmann en Hudzinski arresten. Ten tweede komt hierdoor dichterbij dat Nederland als pensioenstaat gehouden is de gehele eigen sociale zekerheidswetgeving toe te passen op gepensioneerde verdragsgerechtigden. Dit kan nog steeds inhouden dat Nederland woonplaatsbepalingen (dus: beperkingen van rechten tot ingezetenen) opneemt, maar slechts voor zover het EU recht dat toelaat. Het EU recht laat dat voor ziektekosten niet toe, zo blijkt uit dit arrest, voorzover de Patientenrichtlijn bepalingen bevat die voorwaarden stellen aan en richtlijnen bevatten voor kostenvergoedingen in derde lidstaten. Maar dit kan ook van betekenis zijn voor de vraag of Nederland verplichtingen heeft buiten de EU gemaakte kosten te vergoeden voorzover weigering daarvan een ontoelaatbare belemmering van het vrije verkeer van personen zou opleveren. Dat het Hof in dit arrest niet aan toetsing van dit beginsel uit het VWEU verdrag toekwam, is te betreuren, maar moet wel gezien worden tegen de achtergrond van het beginsel dat de Patientenrichtlijn de codificatie wordt geacht te bevatten van vrij verkeersbeginselen uit dat verdrag (niet slechts het vrije verkeer van diensten). In een lopende procedure bij de CRvB zal ik dan ook van de conclusie uit overweging 43 gebruik maken. Dit onderdeel van het arrest van het Hof is te stellig over de verschuiving van de toepasselijkheid van woonstaatwetgeving naar pensioenstaatwetgeving om dat achterwege te laten.
Je kunt je voorts nog afvragen of de conclusie die het EHvJ hier, en uiteindelijk omtrent het begrip verzekerde, trekt niet tevens geldt voor personen die onder artikel 25 vallen. Ik meen dat dat het geval is, omdat de argumentatie van het Hof in dit arrest direct van toepassing kan worden verklaard op die groep. Het gaat dan om verdragsgerechtigde gepensioneerden die recht hebben op verstrekkingen onder een ingezetenenstelsel van de woonstaat.
Het blijft nog wel de vraag of aanvragers van pensioenen ook onder dit arrest zouden vallen, omdat artikel 16 lid 2 niet expliciet op hen van toepassing is.
Jan de Voogd zegt
Over het toestemmingsvereiste oordeelt het EHvJ:
“59 Hieraan moet worden toegevoegd dat de Nederlandse regering in haar antwoord op een vraag van het Hof heeft aangegeven dat het Koninkrijk der Nederlanden geen gebruik heeft gemaakt van de in artikel 8 van richtlijn 2011/24 geboden mogelijkheid om een stelsel van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg in te voeren. Bijgevolg kan in het onderhavige geval, onder voorbehoud van de door de verwijzende rechter in dit verband te verrichten verificaties, aan Y niet, op grond dat zij geen voorafgaande toestemming had verkregen voor de grensoverschrijdende gezondheidszorg die zij overeenkomstig de bepalingen van richtlijn 2011/24 in Duitsland heeft ondergaan, de vergoeding van de kosten van die zorg worden ontzegd.”
Het oordeel lijkt me duidelijk: nu in de Nederlandse wetgeving geen systeem van toestemming is geformuleerd, kan ivm vergoeding niet tegengeworpen worden dat geen toestemming is gevraagd. Ik neem aan dat dat geldt voor welke kosten gemaakt in Duitsland dan ook: onderzoek, operatie en verdere behandelingen.
De vraag is of Nederland hier als antwoord heeft gegeven dat het toestemmingsvereiste generiek niet is opgenomen in de Nederlandse ziektekostenwetgeving dan wel dat beperkte tot gepensioneerde verdragsgerechtigden. Ik ga uit van het laatste, aangezien noch art. 69 ZVW noch daarvan afgeleide bepalingen in de Regeling Zorgverzekering iets over het toestemmingsvereiste als bedoeld in de Patientenrichtlijn zeggen. (Trouwens ook niet voor te plannen zorg als bedoeld in Vo883/2004. Dat laatste is niet nodig om dat hetgeen daarover in Vo883/2004 staat al direct en dwingend geldt). Wel wordt de Nederlandse feitenrechter geboden dit nog een en ander te verifiëren.
Mocht het antwoord van Nederland generiek moeten worden uitgelegd, dus ook gelden voor ZVW-verzekerde ingezetenen, (wat niet waarschijnlijk is omdat art. 14 ZVW geacht wordt dat via de polis met de verzekeraar te waarborgen al worden zorgaanbieders in het buitenland niet genoemd, en zijn de desbetreffende bepalingen misschien niet als toestemmingssysteeem te duiden) dan is dat aanleiding voor discussie over het toestemmingsvereiste voor ook ZVW-verzekerden om zorg in het buitenland te ontvangen. Daar is al langer discussie over, maar dan veeleer in verband met de vraag hoe hoog de vergoeding moet zijn voor behandelingen in het buitenland waar al dan niet toestemming voor gevraagd is (100% van het Nederlandse tarief, danwel op grond van het hinderpaalkriterium slechts 75% als het om niet-gecontracteerde zorg in het buitenland gaat).
Het Hof spreekt zich in dit arrest niet uit over de hoogte van de vergoeding die moet worden toegekend. Uit de Patientenrichtlijn volgt dat dit het (marktconforme) tarief van de lidstaat van aansluiting (Nederland dus) moet zijn. Bij een ZVW basisverzekeraar zou dit uit de contracten die hij heeft afgelsoten kunnen worden afgeleid. Voor verdragsgerechtigden bestaan dergelijke contracten niet en het CAK heeft daaromtrent voor deze groep ook niets vastgesteld. Ik heb daar inderdaad naar geïnformeerd bij de NZa, zij het voor pensioenlandzorg. Het antwoord dat ik kreeg luidde: “het Nederlandse, en te vergoeden, tarief moet dan gesteld worden op het hoogste in de Nederlandse markt door zorgverzekereaars overeengekomen tarief ongeacht de polisvorm (dus restitutie- of naturapolis), maar niet meer dan de werkelijke kosten”. Ik acht dit antwoord ook van toepassing voor in derde lidstaten gemaakte kosten. In hoeverre reis- en begeleidingskosten daar deel van kunnen uitmaken is nog een volgende vraag.
Dominicus van den Bergh zegt
Uit bovenstaande wordt mij niet duidelijk of de mevrouw in kwestie verzekerd is bij een Belgische zorgverzekeraar (mutualiteit) of bij een Nederlandse. Wij zijn verzekerd bij een Duitse Krankenkasse ofschoon merkwaardigerwijze de financiële afhandeling (voor het merendeel) via het Koninkrijk loopt. Het komt mij voor dat dan de verzekeringsvoorwaarden van de Duitse Krankenkasse gelden en niet die van een zorgverzekeraar elders in de EU. Er zijn geen aparte verzekeringsvoorwaarden van de Krankenkasse voor z.g. verdragsgerechtigden ongeacht hun nationaliteit. Merkwaardigerwijze worden de verzekeringsvoorwaarden van de Belgische zorgverzekeraar in het arrest niet aan de orde gesteld.
Jan de Voogd zegt
Zij is gepensioneerd verdragsgerechtigde: wonend in België, ingeschreven bij het Belgische woonlandorgaan (vergelijkbaar met Krankenkasse in Duitsland). Verzekeringsvoorwaarden die voor haar gelden: niet anders dan het verdragsrecht (art. 24 en 27 Vo883/2004 met name) PLUS de rechten volgens de Patientenrichtlijn. Wat het laatste betreft gelden de bepalingen van de lidstaat van aansluiting (= pensioenstaat Nederland). Nu Nederland geen systeem van toestemmingsvereiste voor verdragsgerechtigden heeft uitgewerkt, is dus krachtens de Patientenrichtlijn die toestemming voor behandeling in Duitsland niet vereist. Vergoedingshoogte krachtens art. 27 Vo883/2004 is het in Duitsland geldende tarief. Als dit niet toepasbaar is, bijv. wegens niet voldoen aan het toestemmingsvereiste van Vo883/2004, kan ze terugvallen op de Patientenrichtlijn en geldt de vergoedingshoogte naar Nederlands tarief. Dat is mijn conclusie uit het arrest. We zullen zien of de CRvB er ook zo over denkt. Het gaat hier vooral om de kosten van geplande en intramurale zorg, althans zeker wat de operatie betreft. Naar art. 27 lid 3 van Vo883/2004 is daarbij in beginsel toestemming van het bevoegde orgaan in de pensioenstaat (CAK) vereist, niet van het woonlandorgaan. Bij een behandeling buiten de woonstaat staat dus de relatie pensioenstaat – derde staat centraal (behalve bij staten die op basis van vaste bedragen afrekenen: daar speelt het woonlandorgaan, zowel in Vo883/2004 als in de Patientenrichtlijn wel een rol)