Deel II – Verschillen tussen de VO en de PR terzake van grensoverschrijdende ziekterechten
Achtereenvolgens behandel ik voor verdrags-gerechtigde gepensioneerden en hun gezinsle-den verschillen in dekkingspakket, (toestem-mings)voorwaarden en vergoedingsregelingen.
Dekkingspakket
Hoofdstuk 1 titel III van de Vo behandelt de ziekterechten, en art. 27 in het bijzonder in geval van zorg in derde EU-staten en in de pensioenstaat (in casu: Nederland). Ziekterechten bestaan uit ziekteverstrekkingen en ziekte-uitkeringen. Hier gaat het ons uitsluitend om de ziekteverstrekkingen, zijnde toekenningen in geld of natura die gebonden zijn aan zorg in verband met ziekte of gebrek. Dat kan zowel langdurige zorg als acute zorg, curatieve als niet-curatieve zorg betreffen.
Wat het gebied van de ziekteprestaties betreft is de definitie van de PR specifieker dan die van de Vo, omdat deze het beoordelen, behoud en herstellen van de gezondheid van betrokkenen (patiënten) op het oog heeft. Uitkeringen blijven dus buiten beschouwing voor zover deze niet uitdrukkelijk daarop gericht zouden zijn. Een groot verschil is verder dat de PR geen langdurige zorg omvat, waarbij de PR overigens geen definitie daarvan kent. Een ander belangrijk verschil is dat de Vo zich uitdrukkelijk beperkt tot verstrekkingen onder het wettelijke zorgsysteem van een lidstaat, en dus de zuiver particuliere zorg uitsluit. De PR maakt dit onderscheid niet: er zijn wel kwaliteitseisen aan de verleende zorg in een grensoverschrijdende situatie, en de zorg moet legaal aangeboden worden, maar zorg verleend in een private kliniek wordt niet bij voorbaat uitgesloten.
Zoals in Deel I vermeld, maakt de Vo onderscheid tussen geplande en niet-geplande behandeling buiten de woonstaat. Wat betreft de niet-geplande behandelingen bestaat er recht op verstrekkingen die tijdens het verblijf buiten het woonland (in de EU) medisch noodzakelijk worden en niet kunnen wachten tot terugkeer in het woonland voor zover behorend tot het wettelijke stelsel van het verblijfsland en van de bevoegde staat (Nederland). Bij geplande behandeling gaat het om verstrekkingen die niet binnen een medisch verantwoorde termijn in woonland of bevoegde staat Nederland) kunnen worden verleend. Verstrekkingen dienen dan te voldoen aan de ziektekostenwetgeving van zowel het woon-land als het land van behandeling.
Wat de PR betreft geldt in beide gevallen dat de verstrekkingen omschreven zijn naar de wetgeving van de lidstaat van aansluiting, dus (vaak) Nederland, maar soms het woonland (zie Deel I).
Toestemmingsvereiste
Voor niet-geplande behandeling, medisch noodzakelijk bij tijdelijk verblijf, in een derde EU staat is onder de Vo geen toestemming vereist. Voor geplande behandeling is wel toestemming vereist van het bevoegde orgaan (ZIN) of het woonlandorgaan indien het woonland afrekent met de pensioenstaat op basis van vaste bedragen (zie Deel I), waartoe een S2 afgegeven wordt. Onder de PR is in beginsel geen toestemming vereist voor grensoverschrijdende zorg, maar er geldt een uitzondering.
- In gevolge artikel 8 lid 1 PR kan de lidstaat van aansluiting voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan, alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt door wat noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen. De gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot de gezondheidszorg die
is onderworpen aan eisen inzake planning en waarvoor de patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven, of zeer gespecialiseerde en kosten intensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is; - behandeling die een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhoudt; of
- wordt verstrekt door een zorgaanbieder die ernstige twijfel met zich brengt over de kwaliteit of veiligheid van de zorg, afgezien van voor de kwaliteit door unie wetgeving gewaarborgde minimaal veiligheids- en kwaliteitsniveaus in de gehele EU.
Hoewel Nederland geen expliciet systeem van toestemming refererend aan de PR heeft op-genomen in de wetgeving mag worden aange-nomen dat in beginsel aan het bovenstaande gevolg is gegeven. Bovendien is er weinig verschil in toestemmingsvereiste bij geplande behandeling tussen Vo en PR. In beide gevallen kan en zal gevraagd worden naar de argumen-tatie en details omtrent instelling, behandelaar en aard van de te ondergane behandeling door het bevoegde orgaan. In geval onterecht toe-stemming geweigerd wordt zal onder het regiem van de PR te zijner tijd alsnog uitbetaald moeten worden aan de patiënt. Men moet natuurlijk wel sterk in zijn schoenen staan (d.w.z. voldoende backing van medici hebben voor het eigen geval) wil men als patiënt kunnen concluderen dat toestemming ten onrechte geweigerd is. Het louter bestaan van een lange wachtlijst in het woonland of het pensioenland is niet zonder meer voldoende.
Vergoedingshoogte en betalingsmethode
Onder de Vo worden verstrekkingen in beginsel in natura verleend op basis van de EHIC kaart voor ongeplande behandelingen. Voor zover de EHIC kaart niet ter beschikking staat of geweigerd wordt kunnen de zorgkosten achteraf worden gedeclareerd bij het orgaan van de bevoegde staat, in dit geval ZIN die de EHIC kaart afgeeft, al dan niet na eerst de rekening ingediend te hebben bij het orgaan van het verblijfsland.
In geval van geplande behandeling ligt de zaak iets anders onder de Vo. Het orgaan van de bevoegde staat is ZIN (bij onderlinge afreke-ning tussen staten op basis van werkelijke ziektekosten) of dat van het woonland, afhankelijk dus van de procedure van afgifte van de S2. Onder de PR moeten de kosten van behandeling en zorg door de patiënt zelf worden be-taald en achteraf gedeclareerd bij het aangewezen orgaan in het land van aansluiting. Voor Nederland is dat het ZIN.
De vergoedingshoogte onder de Vo richt zich naar de tarieven van het verblijfs-/behandelland dan wel, naar keuze van de verdragsgerechtigde, naar die van de bevoegde staat, maar maximaal de werkelijk gemaakte kosten. Daarbij kunnen zowel de eigen bijdragen van het verblijfsland als die van de bevoegde staat een rol spelen. Goede specificatie van de rekening is noodzakelijk om problemen met de vergoeding te voorkomen, al is duidelijk dat de zorgverlener van het verblijfsland niet naar Nederlandse DBC categorieën kan en hoeft te specificeren.
Voor zover de tarieven van de bevoegde staat hoger zijn dan die van het behandelland kunnen daaruit mogelijk door het behandelland in rekening gebrachte eigen bijdragen vergoed worden.
De eigen bijdrage van de bevoegde staat mag op de vergoeding in mindering worden ge-bracht. Nederland kent in de ZVW meer en meer eigen bijdragen, bijv. bij medicijnen, ziekenvervoer, tandartskosten, etc. Met het eigen risico mag ook rekening worden gehouden maar Nederland (ZIN) past dit niet toe op verdragsgerechtigden. Zie voor voorbeelden de toelichting bij artikel 26 Vo 883/2009 in de uitgave door de Commissie voor Verzeke-ringsaangelegenheden, april 2010.
Onder de PR geldt een vergoedingshoogte naar de tarieven van het land van aansluiting, opnieuw met inachtneming van eigen bijdragen. Onder omstandigheden kan het aantrekkelijker zijn de kosten onder de Vo vergoed te krijgen naar de tarieven van het land van verblijf, als die tarieven hoger zijn dan die van de bevoegde staat en/of er weinig of geen eigen bijdrage daar wordt gevraagd. De verdragsgerechtigde kan daarvoor kiezen. Onder andere omstandigheden kan het echter voordeliger zijn te declareren naar de tarieven van de bevoegde staat onder de Vo of de staat van aan-sluiting onder de PR.
Van belang is nog de vergoeding van reis- en verblijfkosten. Bij ongeplande behandeling bestaat onder de Vo geen vergoedingsregeling, bij geplande behandeling wel: dan dienen die te worden vergoed naar de wetgeving van de bevoegde staat, ook voor een eventuele begeleider. In het algemeen zal dat niet tot vergoeding van alle reis- en verblijfskosten leiden. Onder de PR is slechts bepaald dat die kosten kunnen worden vergoed: een verplichting bestaat dus niet.
Behandeling in de pensioenstaat (Nederland)
Verblijven gepensioneerden en hun gezinsleden in de bevoegde staat en is deze staat vermeld in bijlage IV van de Vo, dan hebben ze altijd recht op medische zorg in de bevoegde staat. Nederland staat in bijlage IV. Zij kunnen daartoe hun EHIC gebruiken, maar deze is strikt formeel gezien niet nodig. Zij hoeven ook geen toestemming te vragen voor een geplande behandeling in Nederland. Declaraties dienen bij het aangewezen orgaan ZK/ACHEMA, afdeling Buitenland, te worden ingediend. Dit zal naar Nederlandse wettelijke tarieven (van de ZVW en WLZ) vergoeden, eventueel onder aftrek van eigen bijdragen. Behandelingen in private klinieken worden echter niet vergoed aangezien die geen wettelijke zorg verlenen.
In de PR is een vergelijkbare regeling voor behandeling in de pensioenstaat opgenomen onder artikel 7 waaruit voortvloeit dat of verstrekkingen in natura worden verleend als woonde de verdragsgerechtigde in Nederland of kosten worden terugbetaald “onder de voorwaarden en volgens de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten die door hem zijn vastgesteld, mits deze met het VWEU stroken”.
Conclusie
Bij grensoverschrijdende zorg in de pensioenstaat Nederland of in derde EU staten zijn er tussen de Vo en PR enkele verschillen in dekkingspakket, toestemmingsprocedures en vergoedings- en betalingssystemen voor gepensioneerde verdragsgerechtigden en hun gezinsleden. Ruimere mogelijkheden biedt de PR doordat deze zorg genoten in private instellingen niet bij voorbaat uitsluit. Daarentegen biedt de Vo meer dekking in geval van langdurige zorg. Onder omstandigheden kan van de keuzemogelijkheid voor declareren onder de PR of de Vo gebruik worden gemaakt om eigen bijdragen van behandelland en/of bevoegde staat te compenseren. Het gegeven dat voor geplande behandeling onder Vo883/2004 (en land van aansluiting onder de PR) niet altijd de pensioenstaat (Nederland) is aangewezen, maar soms de woonstaat, compliceert de toestemmingsprocedures en doet verschillen in rechten op vergoedingen ontstaan af-hankelijk van het land waar men woont. De veronderstelling van ZIN dat de PR niet van toestemming zou zijn op verdragsgerechtigde gepensioneerden en hun gezinsleden vraagt om een proefprocedure, in het bijzonder indien in private klinieken gemaakte kosten wel decla-reerbaar zijn onder de PR en niet onder de Vo.