Deel II – Verschillen tussen de VO en de PR terzake van grensoverschrijdende ziekterechten Achtereenvolgens behandel ik voor verdrags-gerechtigde gepensioneerden en hun gezinsle-den verschillen in dekkingspakket, (toestem-mings)voorwaarden en vergoedingsregelingen. Dekkingspakket Hoofdstuk 1 titel III van de Vo behandelt de ziekterechten, en art. 27 in het bijzonder in geval van zorg in derde EU-staten en in […]
Deze pagina is afgesloten en alleen toegankelijk voor leden van de VBNGB
Een deel van deze website is afgesloten en alleen toegankelijk voor leden. Het bij elkaar brengen van relevante informatie kost inspanningen en geld. Zo ook deze website en het onderhouden er van. Een deel van de website houden wij vrij toegankelijk. Hier leest u wat vrij is en wat niet, en waarom.
Als u al lid bent kunt u hieronder inloggen. Bent u nog geen lid? Dan nodigen wij u uit om lid te worden, door het aanmeldformulier in te vullen.
Jan de Voogd zegt
ARREST VAN HET HOF (Vierde kamer)
23 september 2020 (*)
In zaak C 777/18,
WO tegen Vas Megyei Kormányhivatal,
Dictum:
Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:
1) Artikel 20 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels juncto artikel 26 van verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 883/2004, die betrekking hebben op geplande geneeskundige verzorging, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, moeten aldus worden uitgelegd dat:
– medische zorg die de verzekerde louter uit eigen wil heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, op grond dat deze zorg – of even effectieve zorg – volgens hem niet binnen een medisch verantwoorde termijn beschikbaar was in de lidstaat waar hij woont, valt onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van die bepalingen, zodat voor dergelijke zorg onder de voorwaarden van verordening nr. 883/2004 in beginsel vereist is dat toestemming is verleend door het bevoegde orgaan van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde;
– de verzekerde die geplande geneeskundige verzorging heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, zonder evenwel om toestemming van het bevoegde orgaan te hebben verzocht overeenkomstig artikel 20, lid 1, van die verordening, heeft onder de voorwaarden van deze verordening recht op vergoeding van de kosten van die zorg, indien
– tussen de datum van het maken van de afspraak voor een medisch onderzoek en een eventuele behandeling in een andere lidstaat en de datum waarop hij de betrokken zorg heeft ontvangen in die lidstaat, waarnaar hij diende af te reizen, hij zich om redenen die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand of de noodzaak om deze zorg met spoed te ontvangen, in een situatie bevond die hem belette om een dergelijk verzoek om toestemming in te dienen bij het bevoegde orgaan of om het besluit van dat orgaan op een dergelijk verzoek af te wachten, en
– voor het overige is voldaan aan de andere voorwaarden voor de vergoeding van verstrekkingen uit hoofde van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van voornoemde verordening.
Het staat aan de verwijzende rechter om de daartoe vereiste verificaties te verrichten.
2) Artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, de vergoeding uitsluit van de in een andere lidstaat gemaakte kosten van een medisch consult binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.
Artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend ziekenhuiszorg of medische zorg moest ontvangen waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische apparatuur vereist is, niet om toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek niet heeft kunnen afwachten, terwijl aan de voorwaarden voor een dergelijke vergoeding voor het overige is voldaan, de vergoeding uitsluit van dergelijke in een andere lidstaat verstrekte zorg binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.
3) Artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 moet aldus worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een nationale regeling die voorziet in een termijn van 31 dagen voor het verlenen van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg en een termijn van 23 dagen voor het weigeren ervan, maar het bevoegde orgaan daarbij de mogelijkheid biedt om rekening te houden met de individuele omstandigheden en de urgentie van het betrokken geval.
Jan de Voogd zegt
De EC heeft in de jaren tot 2019 een ingebrekestellingsprocedure ingesteld tegen Nederland, onder meer i.v.m. een mogelijk te lage vergoeding van ZVW-verzekerden in Nederland die een naturapolis hebben. Na informatieuitwisseling met Nederland is de procedure echter ingetrokken. Achtergrondmateriaal is op basis van een WOB verzoek te vinden alhier. Overigens is totdat de EHvJ uitspraak gedaan heeft in een zaak (in 2021 te verwachten) onduidelijk wat de rechten van verdragsgerechtigden zijn bij behandeling in een derde EU staat op basis van de Patientenrichtlijn (of vrij verkeer van diensten of personen beginselen).
Zie alhier: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/wob-verzoeken/2019/07/03/besluit-wob-verzoek-over-informatie-inzake-ingebrekestelling-europese-commissie
Jan de Voogd zegt
ECLI:NL:GHARL:2022:3451
Instantie Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden Datum uitspraak 03-05-2022 Datum publicatie 05-05-2022 Zaaknummer 200.283.428 Rechtsgebieden Civiel recht Bijzondere kenmerken Hoger beroep Inhoudsindicatie
Zorgverzekeraar vergoedt 80% van factuur voor heupoperatie in België aan verzekerden met een natura-polis.
Toets aan onder meer artikel 56 VwEU, Richtlijn 93/13/EG, Patiëntenrichtlijn (Richtlijn 2011/24/EU) en artikel 13 Zvw.
Vindplaatsen Rechtspraak.nl GJ 2022/86
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof: 200.283.428 (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 352008) arrest van 3 mei 2022
in de zaak van 1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Belgisch recht
Dr. [appellante1] -orthopedisch Chirurg BVBA, gevestigd te [woonplaats1] , België,
2. [appellant2], wonende te [woonplaats2] , 3. [appellant3], wonende te [woonplaats3] ,
appellanten, bij de rechtbank: eisers, hierna: [appellante1] c.s. (vrouwelijk enkelvoud)
advocaat: mr. B. van der Kamp, tegen: de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
gevestigd te Arnhem, geïntimeerde, bij de rechtbank: gedaagde, hierna: VGZ,
daaruit:
Richtlijn 2011/24/EU
3.20
[appellante1] c.s. beroept zich voorts op de bepalingen van Richtlijn 2011/24/EU, die de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg regelt (hierna kortweg ‘de Patiëntenrichtlijn’).
3.21
Mede naar aanleiding van de jurisprudentie van het HvJ EU over grensoverschrijdende zorg heeft de Europese wetgever de Patiëntenrichtlijn vastgesteld. Het is, anders dan [appellante1] c.s. stelt, vaste rechtspraak10 dat, indien een bepaalde
aangelegenheid is geharmoniseerd door een richtlijn of verordening, nationale wetgeving die
deze aangelegenheid regelt, niet meer getoetst moet worden aan de verdragsbepalingen voor
het vrije verkeer maar aan de desbetreffende richtlijn of verordening.
Deze richtlijn vormt aldus het Europeesrechtelijke relevante toetsingskader voor het nationale beleid voor de vergoeding van kosten van een behandeling die een patiënt heeft ontvangen in een andere lidstaat, nu de patiëntrechten bij grensoverschrijdende zorg (grotendeels) zijn geharmoniseerd.
Uitgangspunt van de Patiëntenrichtlijn is onder meer dat de omzetting daarvan niet mag leiden tot een situatie waarin patiënten worden aangemoedigd om buiten hun lidstaat van aansluiting een behandeling te ondergaan (considerans onder 4) en dat de verplichting tot de terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg beperkt dient te blijven tot de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft (considerans onder 13). Verder wordt erkend dat lidstaten hun eigen stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid zodanig mogen inrichten dat het recht op behandeling op regionaal of lokaal beleid wordt bepaald (considerans onder 33).
3.22
De kern van de Patiëntenrichtlijn wordt gevormd door artikel 7, dat gaat over de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende zorg:
“1. Onverminderd Verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft. (…)
4. De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg. (…)”.
3.23
Deze bepalingen van de Patiëntenrichtlijn komen tot uitdrukking in de Zorgverzekeringswet (Zvw), waaronder artikel 13 Zvw. Deze wet vormt aldus het nationale kader voor toetsing van dit geschil.
Anders dan [appellante1] c.s. betoogt, kunnen de bepalingen van de Patiëntenrichtlijn niet rechtstreeks een rol spelen in de relatie tussen VGZ en [appellante1] c.s.
Het hof verwijst voor het gebrek aan verticale werking naar rechtsoverweging 3.19 van dit arrest: wat daar is geoordeeld over de gestelde verticale werking van een bepaling van een VwEU) verdragsbepaling geldt naar analogie ook voor de gestelde verticale werking van richtlijnbepalingen. In een horizontale verhouding als hier aan de orde kunnen bepalingen van een richtlijn als deze evenmin worden ingeroepen, waarbij het hof in het midden laat of de bepalingen van deze richtlijn voldoen aan de eisen voor rechtstreekse werking.
Voorts geldt dat de Patiëntenrichtlijn niet aan toepassing van Zvw in de weg staat, aldus de Hoge Raad11. Wel dient (artikel 13 van) de Zvw te worden uitgelegd in het licht van doel en tekst van deze richtlijn.
3.24
Artikel 13 Zvw bepaalt dat als de verzekerde zorg afneemt bij een niet door zijn verzekeraar gecontracteerde aanbieder hij recht heeft op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding van de daarvoor betaalde kosten. Uit de parlementaire geschiedenis van de Zvw blijkt dat de omvang van de vergoeding niet zodanig laag mag zijn, dat die een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Over de toepassing daarvan op interne (niet grensoverschrijdende) situaties heeft de Hoge Raad een tweetal arresten gewezen.12 In het arrest uit 2014 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat het hinderpaalcriterium ligt besloten in artikel 13 Zvw en aldus moet worden uitgelegd dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal vormen om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder van zijn keuze te wenden. In het arrest uit 2019 heeft de Hoge Raad zich uitgelaten over de toepassing van een generieke korting, in die zin dat de verzekerde met een naturapolis (steeds) 25% minder kreeg uitbetaald voor een behandeling door een niet gecontracteerde aanbieder. De Hoge Raad oordeelde dat de tekst van artikel 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw geen steun bieden voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting, zoals de door desbetreffende zorgverzekeraars gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), aldus de Hoge Raad.
3.25
Tegen die achtergrond is het hof van oordeel dat de in deze zaak aan [appellante1] c.s. betaalde vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief niet in strijd komt met artikel 13, lid 1 Zvw en het daarin vastgelegde hinderpaalcriterium. Daarbij acht het hof allereerst van belang dat [appellante1] c.s. niet heeft gesteld, althans onvoldoende heeft onderbouwd welke feitelijke hinder zij van deze (niet volledige) vergoeding heeft ondervonden. Dat had wel op de weg van [appellante1] c.s. gelegen.
Voorts is van belang dat [appellante1] c.s. niet heeft gesteld welke concrete feiten en omstandigheden in dit geval met zich zouden brengen dat de (generieke) korting van 20%, die door VGZ is toegepast, een feitelijke hinderpaal is geweest om zich in de kliniek te laten behandelen. Integendeel: uit de vaststaande feiten blijkt dat [appellante1] c.s. zich na de brieven van VGZ van juli, september en november 2016 over de (niet-volledige) vergoeding voor de voorgenomen behandeling, naar België hebben begeven om grensoverschrijdende zorg te ontvangen.
Verder geldt dat ook indien artikel 13 lid 1 Zvw wordt uitgelegd aan de hand van de doelstellingen en bepalingen van de Patiëntenrichtlijn de aan [appellante1] c.s. betaalde vergoeding daarmee niet in strijd komt. Die vergoeding is immers zoals deze richtlijn in artikel 7, lid 4 (gelezen in combinatie met de considerans onder 13) voorschrijft, gelijk aan de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg die in Nederland zelf wordt verleend. Die uitkomst is ook in overeenstemming met een meer recente uitspraak van het HvJ EU, waarin het Hof onder meer overweegt:
“74 Aan de in artikel 7 van richtlijn 2011/24 bedoelde terugbetaling kan dus een dubbele beperking worden gesteld. Ten eerste wordt het bedrag van de terugbetaling berekend op basis van de tarieven die gelden voor de gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting. Ten tweede kan het bedrag van deze terugbetaling niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg ingeval de kosten van de in de ontvangende lidstaat verleende gezondheidszorg lager zijn dan de kosten van de gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting wordt verleend.
75 Aangezien voor de terugbetaling van die gezondheidszorg krachtens richtlijn 2011/24 deze dubbele beperking geldt, is er voor het gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting geen sprake van een risico van extra kosten die verband houden met de tenlasteneming van grensoverschrijdende zorg zoals het in de punten 49 tot en met 54 van dit arrest vastgestelde risico.
76 Deze uitlegging vindt bovendien steun in overweging 29 van richtlijn 2011/24, waarin er uitdrukkelijk op wordt gewezen dat die tenlasteneming van kosten geen aanzienlijke gevolgen mag hebben voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels.
77 Anders dan in de door verordening nr. 883/2004 geregelde situaties, zal de lidstaat van aansluiting in het kader van richtlijn 2011/24 dus in beginsel niet worden blootgesteld aan een extra financiële last in het geval van grensoverschrijdende zorg.” 13
3.26
De stelling van [appellante1] c.s. (onder meer ontleend aan het Watts-arrest)14 dat voor de vergelijking met de nationale situatie de vergoeding voor gecontracteerde zorg die in Nederland wordt verleend in aanmerking moet worden genomen, leidt – voor zover al juist – niet tot een ander oordeel. Bij een naturapolis als hier aan de orde bestaat in dat geval geen recht op enige geldelijke vergoeding. Bij gecontracteerde zorg heeft de krachtens een naturapolis verzekerde immers recht op behandeling en niet op vergoeding daarvan.
Van directe of indirecte discriminatie van [appellante1] c.s. is daarom geen sprake.
Dat de Europese Commissie vragen aan de lidstaat Nederland heeft gesteld over de wijze waarop zij de Patiëntenrichtlijn heeft omgezet in nationale wetgeving, zoals [appellante1] c.s. heeft aangevoerd, leidt bij gebreke aan een duidelijk zicht op de stand van zaken daarin, op dit moment niet tot een ander oordeel.
Hierop stuiten de grieven V, VI en VII af.
3.27
Voor zover grief VIII ziet op [appellante1] c.s. en zij VGZ verwijt te zijn tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen, wordt dit inhoudelijk ingevuld met dezelfde stellingen als die hierboven al zijn behandeld en verworpen.
Voor zover grief VIII ziet op de kliniek als zorgverlener stuit dat af op wat in rechtsoverweging 3.8 van dit arrest is overwogen.
Voor zover in deze grief ook een beroep op de bepalingen van Richtlijn oneerlijke bedingen moet worden gelezen, in die zin dat (naast het in rechtsoverweging 3.15 behandelde transparantievereiste) de hoogte van de vergoeding aan [appellante1] c.s. oneerlijk zou zijn in de zin van deze richtlijn, oordeelt het hof als volgt. Met betrekking tot de hoogte van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg geldt een specifiek daarop ziende Richtlijn, namelijk de Patiëntenrichtlijn. Daaraan is in de rechtsoverwegingen 3.22 tot en met 3.25 al (indirect) getoetst. Daarnaast is er geen ruimte meer voor toetsing aan Richtlijn oneerlijke bedingen, nog daar gelaten de vraag of de hoogte van de vergoeding al kwalificeert als beding de zin van die richtlijn.
3.28
Voor het stellen van prejudiciële vragen ziet het hof, gezien dat wat hiervoor is overwogen, geen aanleiding. Daarop stuit grief IX af. Grief X over de proceskostenveroordeling in eerste aanleg deelt het lot van de overige grieven.